Esta tradução tem o intuito apenas de informar
e não de ser lida como referência científica. Muitos dos dados se referem à
realidade da Inglaterra, porém a realidade brasileira de atendimento à partos
domiciliares é muito similar as parteiras que assistem partos domiciliares no
Brasil são tão ou mais bem treinadas do que as parteiras em outros
países.
1) E se você quiser tomar
algo para a dor?
Existem varias formas de alivio da dor que
estão disponíveis num parto domiciliar. Varias técnicas de gerenciamento da dor
que você mesma pode controlar ajudam muito, mas também existem medicações que
podem ser usadas num parto em casa para ajudar a mãe a lidar com a dor. Na
Inglaterra, parteiras normalmente levam o gás Entonox (Oxido Nitroso e Oxigênio,
também chamado de "gás e ar") para o atendimento em domicilio, e opiáceos
injetáveis como Penthidine podem ser usados se essa for a sua preferência.
Você não poderá tomar a anestesia peridural em
casa - se você achar, durante o trabalho de parto, que você realmente quer a
anestesia, a transferência para o hospital será feita para que isso seja
possível. Você poderá achar a espera difícil, mas mantenha em mente que mesmo
mulheres que tem um parto planejado no hospital muitas vezes também precisam
esperar para receber a peridural. Anestesia peridural deve ser administrada por
um anestesista e é difícil prever quando um deles estará disponível, já que
anestesistas normalmente trabalham em diversas áreas do hospital e não apenas na
área de maternidade. Eles podem ter sido chamados para aplicar anestesia de
emergência em alguém que acabou de se acidentar, por exemplo. Sua parteira
poderá ligar com antecedência assim que você decidir pela transferência, para
tentar fazer com que você receba a anestesia assim que chegar no hospital.
2) E se você tiver uma hemorragia
pós-parto?
Parteiras levam para partos domiciliares as
mesmas medicações que são usadas para expelir a placenta e contrair o útero que
se usam em hospitais. Incluindo ocitocina e ergometrine, muitas vezes
administrados em combinação com o nome Syntometrine. Se esses remédios não
controlarem a hemorragia, a parteira chamara uma ambulância e você será
transferida, e administrara medidas de emergência no meio tempo, como dar
fluidos intravenosos e manualmente comprimir o útero. Porem, é
insignificantemente menos provável que você terá uma hemorragia pós-parto num
parto domiciliar do que num parto hospitalar, porque o risco de hemorragia
pós-parto aumenta com intervenções como fórceps ou ventosa e indução de trabalho
de parto, que são somente feitas no hospital.
3) E se você precisar de fórceps ou
ventosa?
No passado, médicos de família às vezes
utilizavam fórceps em partos domiciliares. Porem, partos com fórceps aumentam os
riscos para o bebê (por exemplo: contusão na cabeça, ou complicações como
distócia de ombro) e para a mãe (laceração extensa e/ou sangramento). Por essas
razões partos com fórceps não são realizados em domicilio na Inglaterra hoje em
dia. Se você precisar de fórceps, por exemplo, se o trabalho de parto não
evoluir no segundo estágio, você será transferida para o hospital. Algumas
mulheres nessa situação chegam no hospital e dão a luz naturalmente, enquanto
outras realmente precisam de fórceps. Via de regra não é uma situação
emergencial, mas transferência por progressão demorada pode ser desconfortável e
frustrante para a mãe.
4) E se você precisar de uma
cesárea?
Se você precisar de uma cesárea você será
transferida para o hospital. A maioria das cesáreas não planejadas é realizada
por progressão lenta do trabalho de parto, onde nem a mãe nem o bebê estão em
perigo imediato. Uma cesárea assim pode ocorrer depois que a mãe for transferida
para o hospital por progressão lenta, talvez tenha tomado a anestesia peridural
para descansar um pouco, e um soro de ocitocina sintética para acelerar o
trabalho de parto. Também pode ocorrer apos uma tentativa frustrada de trazer o
bebê ao mundo com fórceps ou ventosa.
O termo "cesárea de emergência" pode ser
confuso, porque uma cesárea de "emergência" significa de fato apenas que é uma
cesárea que não foi planejada no inicio do trabalho de parto, não fazendo
diferença se o bebê e a mãe estão em perigo imediato ou não. O que assusta a
maioria das pessoas é uma "cesárea de emergência real", onde o bebê deve ser
tirado do útero com urgência. Isto raramente ocorre em gestações de baixo risco
que termina em trabalho de parto fisiológico (espontâneo). Porem, pode
acontecer. Os batimentos cardíacos do bebê podem indicar para a parteira que o
bebê esta em stress severo. Talvez o cordão esteja enrolado no pescoço - o que
ocorre, em media, em um terço de todos os partos e normalmente não acarreta
problemas, mas em alguns casos o bebê pode ter sua fonte de oxigênio
comprometida. Talvez o cordão tenha ficado comprimido dentro do útero. A mãe
pode estar sangrando por causa de um descolamento parcial da placenta ou, muito
raramente, de uma ruptura do útero.
Em uma situação de emergência extrema como
essas a parteira chamaria uma ambulância imediatamente, e iria telefonar para o
hospital e pedir que seja preparada uma sala no centro cirúrgico e uma equipe
chamada. A ambulância então levaria a mãe diretamente para o centro cirúrgico.
Durante a espera pela ambulância e transferência, a parteira pode inserir o soro
intravenoso ou deixar a entrada de uma veia preparada para a colocação do soro
assim que a ambulância chegar ou já no hospital.
No passado, equipes obstétricas eram levadas de
helicóptero para emergências extremas em partos domiciliares. Porem, esse tipo
de assistência foi sendo extinguida na Inglaterra por se ver que, em geral, a
assistência era menos segura e menos efetiva do que a transferência para o
hospital.
Então quanto tempo você perderia ao ser
transferida para o hospital? Obviamente depende da distância entre a sua casa e
o hospital, condições de transito, mas mesmo se você já estiver no hospital, a
sala no centro cirúrgico precisara ser preparada e a equipe chamada. Existe uma
tabela interessante num artigo por Tuffnell et al (veja as referencias abaixo)
que lista os passos necessários entre a decisão pela cesárea e a retirada do
bebe. Se você esta em trabalho de parto no hospital quando o seu bebê mostra
sinais de stress, você ira se surpreender com o tempo que leva entre o medico
indicar a cesárea e a cirurgia efetivamente começar. Na Inglaterra a diretriz
para retirada do bebê através de uma cesárea é 30 minutos entre decisão e
nascimento, mas pesquisas sugerem que essa diretriz nem sempre é possível de ser
seguida. Por exemplo, MacKenzie e Cook (2001) viram que, em media, o tempo entre
decisão e nascimento em cesáreas de emergência onde havia stress fetal foi 42.9
minutos no grande hospital escola em Oxford, Inglaterra, onde a pesquisa foi
feita. Tuffnel et al (2001) viram que: "66.3% das mulheres tiveram o bebê em 30
minutos; 88.3% em ate 40 minutos e 29 (4%)ainda não haviam tido o bebê em 50
minutos. Se a mulher fosse levada ao centro cirúrgico em 10 minutos, 409 de um
total de 500 (81.8%) tiveram os bebes em 30 minutos e 495 (97%) em 40
minutos."
Parece inevitável que durante a transferência
do domicilio para uma cesárea de urgência se perca algum tempo, comparado com um
parto planejado no hospital. Porem, dependendo de quanto tempo em media levara a
sua transferência, a diferença não seja tão grande quanto se imagina. Se você
puder chegar no centro cirúrgico em 20 minutos, por exemplo, a diferença será
realmente muito pequena.
A questão para a maioria das mulheres é qual o
real risco de necessitarem uma cesárea de urgência. Se você não esta numa
categoria de risco, e você não teve intervenções durante o trabalho de parto que
aumentem os riscos (por exemplo: indução, condução de trabalho de parto), as
chances são realmente muito pequenas. Apenas você poderá decidir qual combinação
de riscos é aceitável para a sua família.
5) E se o cordão estiver enrolado no
pescoço?
Em media 1 em cada 3 bebes nasce com o cordão
enrolado no pescoço. Pode ser apenas uma volta, ou duas, ou três ou mais. Apesar
de ser assustador quando ocorre, normalmente não é um problema; alguns bebes
precisam de medidas de ressuscitação como massagear a pele, administrar ar ou
oxigênio com balão ou mascara, mas a maioria fica bem sem nenhuma intervenção.
Ocasionalmente pode ser mais serio, não importando onde o bebê nasce. E o
problema seria tratado em casa da mesma maneira que seria tratado no hospital,
em quase todos os casos.
Se o cordão está muito apertado a cabeça do
bebê pode não descer e os batimentos cardíacos iriam com quase toda a certeza
mostrar padrões não tranqüilizadores quando o cordão fosse comprimido durante as
contrações, quando a cabeça fosse empurrada para baixo. Parteiras atendendo em
domicilio monitoram regularmente os batimentos do bebe, e se estes se mostrassem
não tranqüilizadores você então seria transferida para o hospital. Se os
batimentos se mantivessem não tranqüilizadores você então terá uma
cesárea.
Porem, na maioria dos casos, o cordão está
solto o suficiente para permitir o nascimento através do parto normal. Se o bebê
não mostra sinais de stress mais cedo no trabalho de parto e a sua cabeça desce
no canal de parto, então a situação seria gerenciada da mesma maneira não
importando onde você esta - afinal, não teria tempo de ser feita uma cesárea a
tempo mesmo no hospital se o seu bebê apresentar batimentos não tranqüilizadores
nos últimos 10 minutos do trabalho de parto. Quando a cabeça coroar, se o cordão
está solto o bastante, a parteira ira passá-lo por cima da cabeça do bebê ou ira
aparar a cabeça do bebê bem próximo ao seu períneo enquanto o corpo sai e dar
uma "cambalhota" para que o bebê nasça através da circular do cordão. Se o
cordão esta muito apertado a parteira pode clampear e cortar o cordão assim que
a cabeça coroar. Porem, muitas parteiras experientes sentem que é quase nunca
necessário cortar o cordão em uma situação assim porque o útero contrai e a
barriga do bebê desce, então o cordão ira ficar mais solto. Como uma parteira
disse, o pior caso é quando o cordão rompe assim que nasce o bebe; e qual a
diferença entre romper e cortar?
Cortar o cordão muito cedo é contra indicado
por duas razoes principais. Primeiro, se os ombros do bebê ficarem presos apos o
cordão ser cortado não existira fluxo de oxigenio até que ele nasça. Segundo,
cortar o cordão prematuramente não permite que o bebê receba uma quantidade
significativa de sangue que normalmente seria transferida da placenta e cordão
nos primeiros minutos apos o nascimento, e hoje em dia existem inúmeras
pesquisas que mostram que esse sangue diminui o risco de anemia na infancia,
entre outros problemas.
Se o bebê não esta em boas condicoes ao nascer
então a parteira ira ressucita-lo, e os passos tomados em casa sao, ao menos em
primeira instancia, os mesmos que se tomaria no hospital.
6) E se houver prolapso de cordão?
Prolapso de cordão é uma dessas situações de
emergência que dão pesadelos as parteiras. Apresentação de cordão ocorre quando
o cordão umbilical sai antes do bebe. Quando a cabeça desce, o cordão é
comprimido e isso pode restringir o fluxo de oxigênio para o bebe. Prolapso de
cordão é o próximo estágio - quando o cordão sai do útero antes do bebe, e pode
ser sentido na vagina.
Algumas vezes a parteira ou medico pode
empurrar o cordão de volta para cima, segurando a cabeça do bebê enquanto o
fazem. Porem, muitas vezes uma cesárea de emergência será necessária. Se o
prolapso de cordão ocorrer em casa, a sua parteira provavelmente ira pedir que
você fique de quatro, com a sua cabeça mais baixa que o corpo e o bumbum
levantado. Isso tira a pressão do seu colo de útero e, se der certo, do cordão
também. A parteira pode ficar com uma mãe dentro de você, segurando a cabeça do
bebê para longe do cordão, enquanto espera a ambulância chegar. Ela poderá ficar
nessa posição enquanto a ambulância leva você para o hospital. Uma imagem
interessante para os seus vizinhos - mas potencialmente uma que salvara o seu
bebe. Porem, não ha como negar que esta é uma complicação onde qualquer perda de
tempo pode ser fatal; não ha duvidas que um hospital é o melhor lugar para um
prolapso de cordão. A questão é: qual a possibilidade real de algo assim
ocorrer?
Prolapso de cordão é uma complicação que pode
ser falta em casa ou no hospital. Um estudo de partos domiciliares planejados do
National Birthday Trust Fund da Inglaterra relatou incidência de prolapso de
cordão. Em grupos domiciliares e hospitalares totalizando 10.695 mulheres,
apenas um prolapso de cordão ocorreu, no grupo domiciliar, mas não houve morte
fetal relatada*. Os autores apontam que prolapso de cordão ocorre em media uma
vez a cada 900 partos (apresentação de cordão uma vez a cada 300), mas é muito
mais comum em certas categorias de alto risco: bebes pélvicos ou transversos,
bebes pequenos, excesso de liquido amniótico. Poucas mulheres que planejam um
parto domiciliar estão em alguma destas categorias.
*Nota: fomos contactadas pela mãe que
participou deste estudo. Ela estava planejando um parto domiciliar, mas decidiu
no fim da gestação por ter um parto hospitalar. Ao chegar no hospital em
trabalho de parto, foi visto que ela tinha um prolapso de cordão e o bebê
morreu. Não esta claro se este é o caso mencionado acima. Como ela estava
originalmente planejando um parto domiciliar, a morte de seu bebê será contada
como morte no grupo de parto domiciliar planejado. Note que ela não estava em
casa e nem sendo transferida quando isso ocorreu, ela estava no hospital. Bebes
algumas vezes morrem por conta desse problema, não importando onde a mãe estava
- mas o problema é que se acontece quando ela estava em casa, alguém, em algum
lugar, ira culpar o fato de que era um parto domiciliar. Se ela estava no
hospital, será apenas "um desses casos tristes".
7) E se houver distócia de ombro?
"Distócia de ombro" significa que a cabeça do
bebê saiu, mas o ombro ainda está preso dentro da mãe e não sai espontaneamente
com a próxima contração. Representa perigo de vida para o bebê já que ele não
pode respirar até que o corpo saia não há espaço para inflar os pulmões mas
o cordão pode ser comprimido já que a cabeça já saiu. É uma situação que pode
ser aterrorizante tanto para o profissional de saúde quanto para a mãe, não
importa aonde ocorra.
Todas as parteiras na Inglaterra devem ter sido
treinadas em gerenciamento de emergência de distócia de ombros, e as manobras
para liberar o ombro preso podem ser feitas tanto em casa quanto no hospital.
Elas incluem mudar a mãe para uma posição onde deixe mais espaço para o bebê se
mover através da pelve, a manobra de McRoberts onde a mãe é colocada de costas e
os seus joelhos são empurrados na direção das axilas, e a parteira manualmente
libera o ombro do bebê. (Existe também a manobra de Gaskin que consiste em
colocar a mãe sobre quatro apoios).
Existe apenas uma manobra que só pode ser feita
no hospital e não em casa, mas esta quase não existente na Inglaterra a
manobra de Zavanelli, onde a cabeça do bebê é empurrada de volta para o corpo da
mãe e aí é feita a cesariana. Por causa do tempo que levaria para a cesárea ser
realizada as circunstâncias onde esta manobra salvam a vida do bebê são
extremamente raras.
8) E se o bebê precisar de
ressuscitação?
Parteiras na Inglaterra normalmente levam
equipamento de ressuscitação para partos domiciliares, e todas tem treinamento
em ressuscitação de recém-nascidos. A maioria dos métodos de ressuscitação
usados em hospitais está disponível para partos domiciliares,especialmente os
que são utilizados após um parto normal espontâneo. "Ressuscitação" é um termo
usado para várias medidas diferentes para encorajar ou possibilitar um
recém-nascido a respirar por si próprio. As formas mais comuns incluem:
· Estimular o bebê massageando vigorosamente
sua pele;
· Aspirar a boca e o nariz com, por exemplo,
uma seringa estilo pêra ou uma máquina de aspirar nariz para remover muco que
pode estar obstruindo as vias aéreas;
· Ventilar o bebê dando ar e oxigênio
pressurizado. Isso pode ser feito com uma "ambubag" (foto de uma:
http://www.cprman.com/AmbuBag.html) ou "saco e mascara", que a parteira opera
manualmente, ou por entubação, onde um tubo é colocado na traquéia e que pode
ser ligado a um aparelho de ventilação;
· Se a respiração do bebê está fraca porque a
mãe recebeu Penthidine ou outros opiáceos durante o trabalho de parto, o
antidote Naloxone (Narcan) pode ser administrado.
Aspiração, administrar Naloxone, dar oxigênio e
ventilar com saco e mascara podem ser feitos em casa. Entubação também pode ser
feita em casa desde que a parteira seja treinada para isso, mas é um
procedimento que por si só pode ser perigoso para o bebê e pode ocasionar ou
piorar o stress respiratório, e normalmente só é feito no hospital, e mesmo lá
somente em situações com sério risco. Se ressuscitação prolongada for
necessária, as parteiras utilizarão a ventilação com saco e mascara até que o
bebê seja transferido para o hospital.
As diretrizes da Organização Mundial de Saúde
para ressuscitação de recém-nascidos incluem informações sobre como ventilar um
bebê usando saco e mascara. Note-se que é a mesma recomendação para primeiros
socorros não importando onde o bebê nasceu.
Via de regra partos domiciliares na Inglaterra
são atendidos por duas parteiras, então se por ventura tanto a mãe quanto o bebê
necessitarem de ajudam logo após o parto, uma profissional estará disponível
para cada um.
Abaixo alguns comentários de uma parteira com
experiência em partos domiciliares e hospitalares.
A visão de uma parteira sobre ressuscitação
em partos domiciliares
"O que eu tenho disponível para
ressuscitação de recém-nascidos em casa é:
· Peço para a mãe e o pai terem várias
toalhas disponíveis, e nós as aquecemos quando chega perto da hora do bebê
nascer;
· Uma superfície reta e firme para
ressuscitação (uma bandeja grande e portátil, o chão funciona bem para uma
emergência, o topo de uma cômoda ou um trocador é o ideal) num quarto quente e
sem vento;
· Um bom abajur para verificar a cor do bebê
(não é necessário se o bebê está chorando);
· Equipamento para aspiração manual em caso
de mecônio ou outra obstrução das vias aéreas;
· Oxigênio e uma ambu com vários tamanhos de
mascaras diferentes para bebês de tamanhos diferentes, para inflar os
pulmões
· "Gudel airways" útil quando as narinas
do bebê não funcionam, para que ele possa respirar pela boca até chegar no
hospital
(http://poojasurgicals.tradeindia.com/Exporters_Suppliers/Exporter9719.128175/Surgical-Products-Gudel-Airway.html)
O que eu não tenho disponível, que existem
no quarto no hospital:
· Equipamento para aspiração
mecânica
· Laringoscópio e tubo
endotraquial
· Medicação (apesar de que eu posso,
teoricamente, trazer Narcan se a mulher decidir usar Penthidine, e eu posso
levar quaisquer outros tipos de medicação comigo)
· Alguém para vir correndo assim que eu
apertar o botão de emergência no quarto
Porém, se eu estivesse num o parto
domiciliar onde o bebê não respire no primeiro minuto eu pediria que alguém
chamasse os paramédicos, que trazem consigo o equipamento de aspiração mecânica,
o laringoscópio e tubo endotraquial, e provavelmente os remédios também. E eles
sabem utilizá-los e estão bem treinados."
Viv, parteira inglesa
O estudo do National Birthday Trust Fund da
Inglaterra sobre partos domiciliares mostrou que bebês planejados para nascer em
casa têm menos chance de precisar de qualquer forma de ressuscitação do que
bebês planejados para nascer no hospital, mas os riscos foram similares. Bebês
que nasceram no hospital após uma transferência de um parto planejado para ser
domiciliar tem mais chances de precisar de ressuscitação, porém muitos desses
casos de transferência ocorrem por complicações que aconteceram durante o
trabalho de parto. E, claro, como esses bebês nasceram no hospital, o fato de
suas mães terem originalmente planejado partos domiciliares não afetou a
disponibilidade de atendimento de ressuscitação para os bebês.
Resultados do estudo:
Partos domiciliares planejados:
Aspiração: 11.3%
Saco e máscara: 5.6%
Entubação: 0.6%
Partos hospitalares planejados:
Aspiração: 18%
Saco e máscara: 9.1%
Entubação: 0.8%
Nota: Alta 
Familia: Rutaceae
Familia: Rutaceae
Familia: Ritaceae
Familia: Rutaceae
